【摘　要】 目的　探讨纤维胆道镜下体内液电碎石在治疗肝内外胆管结石中的应用价值。方法　回顾性分析本科2007年1 月至2009 年4 月间开腹胆道探查中运用纤维胆道镜下体内液电碎石的58 例肝内外胆管结石患者的临床资料。结果　完全取净结石55 例,结石取净率94. 8 %(55/ 58) 。术中胆道少量出血者2 例(3. 4 % ,2/ 58) 。无胆道穿孔、胆瘘及胆道大出血等严重并发症发生。3 例碎石后仍有结石残留,2 例行左肝外叶切除术,1 例行肝实质切开取石后取净结石。结论　纤维胆道镜下体内液电碎石技术安全可行,适用于嵌顿的难以取出的胆道结石。该技术的应用提高了肝内外胆管结石清除率,值得临床推广。
【关键词】:肝内外胆管结石;纤维胆道镜;体内液电碎石
【中图分类号】:R647. 4205 【文献标识码】:B 【文章编号】:167128348 (2010) 1221601202
　　肝内外胆管结石的治疗是胆道外科值得探讨的课题[1 ] ,由于其严重的病理改变以及复杂的肝内胆管解剖,尤其是术后结石残余或再发,外科治疗非常困难,仅凭常规外科手术难以取得满意疗效[223 ] 。2007 年1 月至2009 年4 月本院通过使用纤维胆道镜结合体内液电碎石术治疗肝内外胆管结石58例,疗效满意,现报道如下。

1 　资料与方法
1. 1 　一般资料　本组病例58 例,其中男19 例,女39 例。年龄18～77 岁,平均47. 6 岁。主要症状为右上腹痛、黄疸、发热等,所有患者术前均经B 超、CT 或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查确诊为肝内外胆管结石。其中16 例(27. 6 %) 有1～2 次胆道手术史。
1. 2 　手术方法　初次手术者常规方法切除胆囊。切开胆总管后常规行胆镜检查,了解结石大小、分布及数量。先以取石钳、取石匙、生理盐水冲洗、胆道镜下网篮套石等常规方法取石,对于常规方法无法取净的结石施行纤维胆道镜下体内液电碎石。取石结束后再次行胆镜检查,确认有无结石残留及胆总管下端的通畅情况。如取石干净、胆总管下端通畅,则行胆总管T 管引流。如仍有结石残留则考虑其他手术方式如肝叶切除、肝实质切开取石、胆肠吻合术等。
1. 3 　体内液电碎石的仪器和方法　采用日本OlympusCHF2P20 型纤维胆道镜和DL Z1 型体内液电碎石器(北京益达隆经贸发展有限责任公司) 。体内液电碎石器所用电压为2. 5～3 kV ,单次能量输出为2～3 J 。碎石时将探头通过胆道镜操作孔送至结石处,在胆道镜直视下将探头尖端对准嵌顿结石的中心位置发放体内液电将其击碎,必要时可反复多次击发释放冲击波。碎石成功后以生理盐水冲洗、胆道镜下网篮套石等方法取出结石。

2 　结　　果
本组58 例患者中完全取净结石者55 例,均由术中胆道镜检查及术后T 型管造影或是腹部B 超证实, 结石取净率94. 8 %(55/ 58) ,该55 例在取石后均行胆总管T 管引流术。击碎单个结石释放冲击波次数为1～16 次。3 例碎石后仍有结石残留,2 例行左肝外叶切除术,1 例行肝实质切开取石后取净结石。术中发生胆道少量出血2 例(3. 4 % ,2/ 58) ,经加肾上腺素的小纱条压迫后出血停止。无胆道穿孔、胆瘘及胆道大出血等严重并发症发生,无手术死亡病例。

3 　讨　　论
“取净结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”是肝内外胆管结石外科手术治疗的原则,手术取净结石是肝胆管结石手术治疗的核心。传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30 %～90 %[425 ] 。随着科技的发展,取石方法的日益多样化,取石成功率逐年上升[6 ] 。胆道术后总的胆管残余结石的发生率逐步下降。结石残余主要原因是较大的嵌顿性结石,因长期结石压迫胆管壁,造成胆管壁憩室样改变,结石大部分被胆管黏膜包裹,传统取石工具很难成功。肝叶切除、胆肠吻合术逐渐为肝胆外科医生接受。但是应当看到,对于散在结石,局段肝叶切除无法完全去除结石病灶。且随着胆道镜的普及应用及对胆管狭窄程度、胆流动力学与Oddi 氏括约肌功能的再认识[7 ] ,对于在无肝内大的胆管管状狭窄Oddi 氏括约肌开口通畅且功能良好的情况下,采用胆道切开取石及单纯外引流术,术中辅以胆道镜体内液电碎石能协助手术迅速取净结石,使手术简化,最大范围内避免做肝叶切除及胆肠吻合等大手术,能更好地保护肝功能,维持胆流动力学的正常生理,减少胆管炎的发生,以较小的创伤换取最大的治疗效益。体内液电碎石技术利用磁场形态和磁压力效果在低能状态下产生强冲击波,并借助细软的探头经纤维胆道镜的器械孔道引入体内粉碎结石,应用于临床后取得了满意的效果,较其他碎石技术如体外震波碎石、激光碎石等效果更好且安全可靠。其主要有3 个优点: (1) 在腔内发放体内液电击碎结石时,波不击向管壁; (2) 由于用的是低能,故无热损伤,既不损伤胆道镜,也不产生蒸汽模糊视野; (3) 当体内液电作用于弹性体时,击碎的作用有选择,所以它可以击碎无弹性的结石同时使得有弹性的软组织完整无缺[8 ] 。有文献报道体内液电碎石并取出率为99 %[9 ] 。本组结石取净率为94. 8 % ,术中仅2 例出现少量胆道出血,无严重的手术相关并发症,同样也证明了纤维胆道镜下体内液电碎石安全、可靠、有效。通过对本组病例的实践,笔者认为应用纤维胆道镜下体内液电碎石治疗肝内外胆管结石掌握几个技术要点有助于提高临床疗效。(1) 碎石时,通过活检孔进行连续生理盐水灌注并形成一定的压力,使胆管充满生理盐水并稍扩张,确保术野清晰,同时使结石与胆管壁分离,降低碎石时对胆管壁的冲击,减少损伤机会。(2) 电极应当离开镜端3. 0 mm 以上,以防损伤内镜,这样更易碎石及安全,电极置于结石裂隙或结石与胆管壁之间被认为是危险[10 ] 。电极截面对准结石中央并紧贴其表面进行击打可使结石较快被击碎,同时对胆管壁的冲击也较小。若出现胆道出血,应暂停碎石操作,用加肾上腺素的小纱条填塞压迫,一般压迫3～5 min 后少量的胆道出血可以止住。(3) 碎石的大小,以网篮能取出或冲出瘘道或肠内为宜。因此,在胆管扩张明显部位的结石,网篮易于张开则碎石不宜过小,分成网篮能取出的数块即可。在胆管扩张不明显部位的结石,由于网篮张开较困难,应尽可能将结石击碎成细块,然后导入冲洗管冲洗,即可较快取净结石。通过上述操作,本组后期的病例取石时间较前期病例有较明显的缩短。但是应当看到,该技术也有其不足之处。对于一小部分胆固醇含量较高的质硬结石,常需要增加放电次数,提高放电能量甚至是配合取石网篮等才能达到满意效果。但这无疑增大了胆道出血、胆道穿孔等并发症的发生概率。而对于胆镜无法进入的三级及以下胆管结石,取石、碎石更是无法实施。或是合并有管状狭窄患者即使取石成功,因结石形成的异常解剖原因未解除,复发的概率很大[11 ] 。陈安平等[12 ] 报道配合使用导丝球囊扩张及放置胆道内涵管的方法,在胆管狭窄患者中获得满意效果。总之,肝内外胆管结石应用胆道镜下体内液电碎石可明显降低肝内胆管结石的残留结石率,减少再次手术。同时也尽量避免做肝叶切除、胆肠吻合等大手术,保护了肝功能及正常的生理解剖,为术后早期恢复提供了保障,具有重要的临床应用价值,值得推广。

参考文献:
[1 ] 方锦标,聂向阳,邱敏捷,等. 硬质胆道镜联合气压腔内碎石治疗肝内胆管结石的价值[J] . 重庆医学, 2008 , 37(18) :2090.
[2 ] 张清泉,王兴国,刘竞芳,等. 肝尾叶胆管结石诊断与治疗的临床总结[J] . 中华肝胆外科杂志,2001 ,7 (5) :295.
[3 ] 范才军,何建峰,唐勇,等. 腹腔镜治疗肝外胆管结石71例分析[J] . 重庆学,2008 ,35 (15) :1657.
[4 ] 黄江生. 术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石[J] . 中国内镜杂志,2005 ,11 (9) :975.
[5 ] 陈春雷. 术中胆道镜68 例临床应用体会[J] . 广东医学,1997 ,18 (12) :846.
[6 ] Kochhar R ,Dutta U ,Shukla R ,et al. Sequential endoscop2ic papillary balloon dilatation following limited sphincter2otomy for common bile duct stones [J] . Dig Dis Sci ,2009 ,54 (7) :1578.
[7 ] Han J ,Kim HG. Pancreatic sphincter of oddi dysfunction[J] Korean J Gast roenterol ,2009 ,53 (6) :333.
[8 ] 徐智. 胆道复杂疑难结石的非手术治疗[J] . 世界华人消化杂志,2008 ,16(11) :1205.
[9 ] 王立新,徐智,张能维,等. 体内液电碎石术治疗胆道镜难以取出的嵌顿结石[J] . 中华肝胆外科杂志,2000 ,6 (2) :117.
[10 ] 王奕,艾尼瓦尔,刘珍,等. 纤维胆道镜联合等离子体冲波碎石治疗肝内胆管残余结石[J] . 中国微创外科杂志,2007 ,7 (6) : 583.
[11 ] Baek YH ,Kim HJ ,Park J H ,et al. Risk factors for recur2rent bile duct stones af ter endoscopic clearance of com2mon bile duct stones[J] . Korean J Gast roenterol ,2009 ,54(1) :36.
[12 ] 陈安平,宋安宁,鲁美丽,等. 腹腔镜球囊导管扩张胆管狭窄内涵管引流术的探讨[J] . 中国内镜杂志,2001 ,7 (6) :49.

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