中图分类号: R657. 3; R657. 4　　　　文献标识: B　　　　文章编号: 1009 - 6604 (2007) 06 - 0583 - 01

我院2004年4月～2006年4月应用纤维胆道镜联合体内液电碎石器治疗52例开放手术后肝内胆管残余结石,疗效显著,现报道如下。

1　临床资料与方法
1. 1　一般资料
本组52例,男36例,女16例。年龄35～62岁,平均56岁。术前诊断为右肝内胆管结石16例,左肝内胆管结石12例,左、右肝内胆管结石24例。10例行开放左肝外叶切除,6例行开放右肝部分切除, 36例仅行开放胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。20例为外院手术病人,术中残余结石具体情况不详,我院32例病人术中胆道镜证实均有肝内胆管残余结石,不能一次取净,术后胆总管均留置T管。术后15天经造影、B超及CT证实左、右肝内胆管结石24例,左肝内胆管结石12例,右肝内胆管结石16例,结石大小1～3. 5cm。排除胆管癌伴胆结石。
1. 2　方法
Olympus2P20Q软性胆道镜,体内液电碎石器(北京益达隆公司) , Olympus取石网篮。术后60天在门诊治疗,无须麻醉,平卧位,先拔除T管,在连续注水情况下经窦道将胆道镜插入胆道寻找目标,发现结石后固定。助手将碎石导线从胆道镜工作隧道置入胆道并抵触结石,将体内液电碎石器的治疗电流通过导线经胆道镜引入胆道内,至结石表面0. 5～2 mm处,通过机器产生一个输出能量≥200 mJ 短距离的磁流体冲击波,作用在结石上使之龟裂、破碎。将结石碎屑冲洗干净,术毕胆道均留置18号气囊导尿管。1周后再行纤维胆道镜辅助体内液电碎石器治疗。

2　结果
胆道镜检查示单纯二级肝内胆管结石8例,二级及二级以上肝内胆管结石20例,三级及三级以上肝内胆管结石24例。10例在碎石过程中损伤胆管壁出血,停止操作后,出血逐渐停止并凝血块形成堵塞出血的胆管。无胆管出血不止、穿孔、撕裂等并发症。48例1～8次取净结石,其中1次取净8例, 2～4次取净29例, 5～8次取净11例,复查B超、CT肝内胆管均无残石。4例B超检查提示肝内胆管残余1～4颗残石,直径0. 5～1. 5 cm。其中1例胆道镜探查无结石, 3例胆道镜下发现有明显的肝内胆管狭窄,其后方有结石,但网篮与碎石导线均无法通过。结石取净者48例随访3～18个月,中位时间8个月,无结石复发。

3　讨论
肝胆管结石术后残余结石是肝胆外科的一个难题,发生率在30%以上[ 1 ]。原发性胆管结石,尤其肝内胆管结石,由于结石本身的特点和所处部位,采取一般方式难以取净。使用纤维胆道镜可利用其直视与弯曲的特点,进入肝内胆管进行取石。但随之而来的取石困难,特别是直径> 1. 5 cm的巨大结石、嵌顿结石难以取出,是造成胆道镜取石失败的主要原因之一[ 2 ]。虽然目前对结石的碎石方法较多,如气压弹道碎石、超声碎石、液电碎石、激光碎石、体外震波碎石等,但是每种方法均有其适应证和局限性,且价格不菲。体内液电碎石器较廉,易于推广。体内液电碎石器对胆管结石有很强的破碎作用,对于较难取出的肝内嵌顿结石,可起到立竿见影的效果,平均释放冲击波5～25次,即可将结石击碎。在体内液电碎石的过程中均有振动感,本组8例剑突下疼痛,但可耐受。发放体内液电的次数不仅与结石的大小有关,而且与结石的性质、质地有关,结石越硬,发放体内液电的次数越多[ 3 ]。在冲击较硬的结石时,首先将其表面的硬壳击开,然后沿着里面松软部分连续击发,这样能够较快地将结石击碎。在进行碎石的过程中应注意以下几点: ①探头要直线准确地贴着结石,胆结石必须浸泡在生理盐水中,使水作为能量传递的介质, 方能有足够的能量达到碎石效果,把结石爆裂成很多块。②所有操作必须在胆道镜的直视下进行,探头不能紧贴胆管壁,否则会损伤胆管出血。③如果结石粉尘弥漫影响视野,应暂时停止碎石,用冲洗液将视野冲洗干净后再行碎石。④碎石时应将胆道镜与探头保持一定的距离,探头应超出胆道镜> 1. 0 cm,以免能量发放时损伤胆道镜。⑤必须严格控制电压和能量的发放,如过大会造成肝脏和胆管损伤。

参考文献
1　黄志强. 肝胆管结石外科治疗10 年进展. 中国实用外科杂志,1999, 19: 447 - 449.
2　赵宏志,秦明放. 双频激光碎石在腔镜外科难取性胆管结石中的应用(附23例报告) . 中国微创外科杂志, 2005, 5: 556 - 557.
3   王立新,徐　智,张能维,等. 体内液电碎石术治疗胆道镜难以取出的嵌顿结石. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6: 117 - 118.

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