【关键词】 纤维胆道镜；DLZⅠ型；体内液电碎石器；肝内胆管；结石
纤维胆道镜取石认为是目前治疗肝内胆管残石最好的方法， 可经“T”管、“U”管、PTCD导管窦道或皮下盲袢等途径进行取石。国内文献报道肝胆管术后残余结石率为30.36%，胆道镜取石对肝外胆管残石取净率为98%～100%，肝内胆管为67%～89%。它疗效高，患者痛苦小，可避免再手术，安全性高，不需住院。

1 临床资料
1.1 一般资料：本组150例中，男70例，女80例，年龄32～91岁。有2次胆道手术史47例；3次手术史31例；4次手术史5例。原发性肝胆管结石125例，其中结石分布于左右肝内胆管及胆总管75例，右肝内胆管15例，左肝内胆管50例，尾状叶肝管内10例。继发性胆管结石25例，其中10例嵌塞于胆总管最下端括约肌处，所有患者都曾行胆总管探查和T管引流术。
1.2 仪器设备：采用日本奥林巴斯公司生产的OLYPUSP-20型纤维胆道镜， DLZ-1型体内液电碎石器型体内冲击波胆道碎石仪。
1.3 操作过程：术后施行胆道镜取石的开始时间，一般为胆道术后6周方可进行。患者取平卧位，术者穿戴无菌衣帽，常规消毒铺巾，压住腹壁小心拔除“T”管，切忌暴力，以防窦道断裂。沿窦道口将胆道镜经窦道进至胆道，进行检查和取石。在检查的同时，经胆镜灌注系统，持续向胆道内滴注生理盐水(每500ml生理盐水中加入庆大霉素8万U)，直至检查结束，以保持视野清晰。胆道镜进镜的原则是有洞口就前进，反之，只见视野一片则不能前进，待变换方向或退缩后见到洞口方可进镜。胆镜检查的一般顺序为先检查肝内胆管，然后再检查胆总管及末端，甚而进入十二指肠肠腔。了解结石分布、大小、数量等，看清结石后，用网篮取出，如结石过大，无法取出，可先行碎石再取石。胆道镜下DLZ-1型体内液电碎石手术操作简单，使用DLZ-1型碎石器击碎结石。一般释放冲击波3～40次即可将结石击碎，患者取石次数及总时间明显减少。活检钳碎石方法要靠右手拇指、食指、中指操作器械，碎石速度慢，施术者相当疲劳。而验证组施术者只需轻轻踩下碎石器脚踏板，劳动强度降低几十倍。150例患者1次取净结石17例， 2次取净6例 ，3次以上取净8例 ；每人平均取石次数3.3次，平均取石时间5.5h，击碎每块结石释放次数3～40次。
取石完毕，重新插入“T”管，术后发热3例，需用抗菌素或退热处理2例，一般不需特殊处理。术后出血1例，一般胆管因胆石压迫而致黏膜糜烂，甚而发生溃疡。此时碎石过程中和套取较大结石拉出体外时，均有不同程度的出血。但绝大部分病例不需特殊处理。少数病例，因操作粗暴，用力过猛，而引起胆管撕裂。有时也忽略了在胆道镜直视下边观察边推进(胆道镜)的常规操作，而过分依赖X线透视下进行胆管镜检查，从而产生胆管撕裂的严重并发症。

2 讨论
关于胆道术后残余结石的治疗，过去传统的治疗方法是术后3个月再次开刀手术。或许先行T-管胆道造影，即使发现了残余结石也无能为力，只要能加闭“T”管，就可拔除T管，结束治疗;等待结石病复发，再次或多次开刀手术，再次残留结石，终因发生胆汁性肝硬变，或化脓性胆管炎，中毒性休克，最终导致死亡，成为“良性病”的不治之病，纤胆镜技术的重要贡献之一，就是为解决胆道术后残余结石这一疑难课题开辟了一条目前行之有效的治疗途径（带胆道引流管者）；降低了胆道术后残余结石的发生率，使患者避免了再次开刀的痛苦。肝内结石的治疗原则应该是取净结石，解除胆管狭窄。但是，由于外科手术在治疗肝内结石时具有一定的盲区和局限性，尽管手术方式几经改革,但其治疗效果至今不甚满意，究其原因,在内镜技术应用于胆道外科临床之前,我们对于肝内结石病理生理的认识还很不够,特别是对于复杂的肝内胆管解剖了解的也很不足;因为外科手术器械不能随意弯曲,也不能照明直视肝内胆管 ,故具有明显的盲区,有一定的局限性，一次手术难以取净所有肝内结石和解除深部多处胆管狭窄。因此，单凭外科手术治疗肝内结石，术后残余结石发生在所难免。此时可加用纤维胆道镜技术治疗，发挥内镜外科技术的优点，克服外科手术的盲区；而外科手术要为内镜治疗建造一条通向胆道的径路，如此二者相辅相成，无疑会取得最佳效果，使过去的疑难之病一跃变为易治之病，已为纤维胆道镜临床所证实。这是内镜外科的巨大进步，然而，在胆道镜取石中的常见困难为巨大结石和嵌顿结石，此时取石网无法取石，甚而使胆镜取石失败。以往，应用活检钳碎石方法解决了不少此类困难，但此法碎石速度慢，费时费力，远远不能满足临床需要。经胆道镜碎石方法有：活检钳碎石，液电碎石，等离子碎石，超声碎石。
DLZ-1型体内液电碎石器是利用体内液电将磁场形态和磁压力效果能在低能量状态下产生强冲击波，并通过导线经纤维胆道镜引到结石部位，将结石击碎。碎石成功率高，省时，直视下碎石安全。
DLZ-1型碎石器对胆管结石有很强的破碎作用，对于较难取出的肝内嵌顿结石，可起到立竿见影的效果，平均释放冲击波3～40次，即可击碎一块结石，大大方便了胆道镜医生，使胆道取石变得轻松而愉快。而传统的胆道镜取石方法，对于嵌顿之结石则要用活检钳去破碎。一块结石少则几十次，多则上百次， 劳动强度大，对胆道镜、活检钳和取石网篮等器械损伤也大。
使用DLZ-1型碎石器除患者感到局部略有震动外，无其他不适。等离子冲击波对胆管壁、肠壁等组织影响甚微，在使用中未见组织有水肿、充血等反应，是一种安全可靠的医疗器械。胆管结石特别是肝内胆管结石在我国的发生率较高 ，手术与胆道镜技术相结合，是治疗肝内结石、胆道术后残石的一种理想的方法。随着胆道镜技术的推广，特别是DLZ-1型体内液电碎石器的应用将极大减轻广大患者生理痛苦和经济负担。并可提高胆道镜及配套器械的使用寿命。

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