【摘　要】 　目的:应用体内液电碎石解决纤维胆道镜难以取出的结石。方法:在纤维胆道镜直视下, 引入定向体内液电碎石仪探头,解决胆道镜难以取出的肝内外胆管术后残余结石28 例。结果:碎石 并取出的成功率为100 %(28/ 28) ,击碎每块结石所需发放冲击波2～400 次,平均80 次,平均每例病人作胆道 镜4 次,无严重不良反应。结论:体内液电碎石是纤维胆道镜取石重要的辅助工具,安全有效。
【关键词】 　纤维胆道镜;体内液电;胆管;残余结石
【中图分类号】　R657. 42 　　【文献标识码】 　B 　　【文章编号】 　1007 - 1954 (2005) 02 - 0145 - 02

　　纤维胆道镜取石技术使大量胆道术后残余结石病人免于再次手术,对手术难以解决的肝内胆管结石取得了较好的疗效。但是纤维胆道镜取石遇到的难题是结石在胆道内嵌顿以及结石过大无法通过狭窄的胆管或窦道。我们将等离子碎石技术应用于纤维胆道镜取石中,很好地解决了这一难题,报告如下。

1 　资料和方法
1. 1 　临床资料　我科应用体内液电碎石仪治疗胆道镜难以取出的胆管残余嵌顿结石28 例,其中男性16 例,女性12 例;年龄24～68 岁,平均年龄48岁。结石嵌顿部位:在28 例病人的54 块嵌顿结石中,位于Oddi’s 括约肌壶腹6 块、肝外胆管9 块、肝门部胆管4 块、左肝管7 块、左内胆管11 块、左外胆管7 块、右肝管4 块、右前肝管1 块、右后肝管3块,尾叶2 块。
1. 2 　仪器和方法　日产Olympus CHF2P20 纤维胆道镜。DLZ-1 型等离子碎石器由北京益达隆经贸发展有限责任公司提供。电源:交流220 V ±22 V ,输入功率: ≤180 MA ,工作温度:5 ℃～40 ℃,输出能量:低档≥40 MJ ,高档200 MJ ,最高不超过3. 9 J (单次脉冲) 。安全分类:CB9706. 121995 中Ⅰ类CF 型。该仪器探头能通过胆道镜治疗孔道送至结石处,在胆道镜直视下对准嵌顿结石发放体内液电,将其击碎。

2 　结果
2. 1 　体内液电碎石效果　28 例54 块结石经
收稿日期:2004 - 12 - 22
基金项目:大连市优秀青年科学基金课题(2004B3SF165) 。
作者简介:杨玉龙(1966 - ) ,男,辽宁大连人,医学硕士,副主任医师。
过碎石后,均通过纤维胆道镜顺利取出,成功率为100 %(54/ 54) 。击碎效果与结石的性质有关,混合石、特别是结石表面有钙壳者,碎石次数明显增多,平均150～200 次,最多达400 余次。质地较软的胆色素结石,碎石次数明显减少,平均10～30 次,最少仅2 次。
2. 2 　碎石后结石的形状　为均匀的质块,网篮取石较易。
2. 3 　碎石过程中病人的反应　病人无不适反应,心电图监测无异常表现。其中3 例因为结石巨大,且为混合石,碎石次数平均为250 次,镜下发现胆管黏膜局部轻微充血,但是病人也无任何症状,肝功能化验无异常。1 例因为胆管狭窄,结石周围黏膜炎症水肿较重,碎石过程中出现寒战,对症处理后很快好转。

3 　讨论
　　随着手术技术的提高,胆道术后总的胆管残余结石的发生率逐步下降,但肝内胆管残余结石的发生率仍然较高(约30 %) [1 ] 。纤维胆道镜由于具有直视和可弯曲的特点,可以进入扩张的Ⅲ级以上肝内胆管,所以能取出大部分残余结石。但是对于巨大结石、嵌顿结石,用常规处理方法常难以奏效,成为胆道镜取石失败的主要原因[2 ] ,这也是纤维胆道镜应用于胆道外科后面临的新难题之一。目前对残余嵌顿结石的处理方法有多种,如异物钳的“横切挖沟”、液电冲击波碎石、激光碎石、体外震波碎石、气压弹道碎石机碎石、超声碎石以及溶石等。纤维胆道镜直视下应用异物钳进行“蚕食法”、“横切挖沟法”,虽然有效,但是费时费力,对于角度困难的结石往往无能为力;超声碎石只能在“硬镜”下进行,对于复杂的病理胆道解剖存在盲区;声频液压、体外震波等均在体外进行[3 ] ,不仅会造成胆道损伤,且不同程度地伤及其周围组织,碎石效果亦不佳;溶石法效果不肯定且费时、毒副作用大;激光碎石和液电冲击波容易造成胆道热损伤;目前,液电碎石的临床应用效果虽然令人满意[4 ] ,但碎石中局部温度过高会损伤胆管组织,有引起胆管穿孔的可能,这已在动物试验中得到证实[5 ] ,临床中虽少有报道,但是应引起重视。等离子技术利用磁场形态和磁压力效果在低能状态下产生强冲击波,并借助细软的探头经纤维胆道镜的器械孔道引入体内粉碎结石,应用于临床后取得了满意的效果,有文献报道碎石并取出率为99 %[6 ] ,病人无明显不良反应,不影响病人的全身情况,也不造成胆管和肝组织损伤,因而是一种理想的 配合胆道镜碎石的工具。它将能量聚集于探头尖端,产生定向体内液电,而且可以在胆道镜的直视下进行操作,准确可靠,非常安全,对内镜操作技术不很熟练者,即使探头不小心对准了胆管壁,也没有胆管损伤之虑,本研究报道的临床结果也证明了安全、可靠、有效。体内液电次数除了与结石大小有关外, 主要与结石的性质和质地有关,结石质地越硬,则所需发放冲击波次数越多,反之则较容易击碎。对于有钙壳的结石,我们体会是应用常规的方法,如“蚕食法”和“横切挖沟法”,使钙壳局部破坏,此时再用等离子探头对准破损处发放冲击波,结石则比较容易裂纹破裂,再应用活检钳、异物钳和取石网篮会很容易使结石松散开。本研究中报道的病例在开始之时体内液电次较高,特别是对于那些有钙壳的结石,在我们结合常规的“蚕食法”、“横切挖沟法”后,碎石波次明显降低,减少了碎石、取石时间和次数,避免了由此导致的胆管黏膜充血。体内液电碎石避免了胆管穿透等副损伤,病人无明显不良反应,我们的全部病例均应用心电监护,无一例出现异常,说明对人体的生物电没有干扰。本研究中曾经有1 例在碎石、取石过程中出现寒战、发热,这可能与结石周围黏膜炎症水肿较重 有关。等离子碎石是以水作为能量传递的介质,把结石爆裂成很多块,在操作过程中应注意结石周围的气泡,以免造成肝脏和胆管损伤[7 ] 。对于曾经做过胆肠吻合术的病人,胆道内镜下发现气体相对较多,需在镜下充分冲走气泡,以免损伤胆管。
文献[6 ]中报道探头与结石要有一定距离要求(一般约2～3 mm) ,但是我们在临床中发现探头贴近结石效果更好,也没有探头和机器的损伤,这可能与使用不同机型或是探头制作不同有关,这也需要同道们在以后的临床工作中不断总结和体会。

参考文献:
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