【摘要】　目的　应用体内液电碎石治疗术后胆管残余 嵌顿结石。方法　通过胆道镜引入DLZ—1型体内液电碎石器导线治疗44例 常规胆道镜难以取出的胆道术后残余结石共101块。结果　碎石成功率为99 %(100/101)，击碎一块结石所需发放冲击波2～500次，平均60次，平均每例病人作胆道镜2 .8次，无严重不良反应。结论　体内液电碎石是一种较理想的配合 胆道镜碎石的方法，值得推广。

【关键词】　纤维胆道镜　　体内液电碎石　　术后　　残余结石　　 嵌顿

　　胆道镜取石术使大量胆道术后残余结石病人得以免于再次手术。但是胆道镜 取石遇到的难题是结石在胆道内嵌塞以及结石过大无法通过瘘道，对这两种情况处理起来十 分困难，是胆道外科新的难题之一。从1988年开始至今，在动物实验的基础上〔1〕 ，我们将等离子体外冲击波与胆道镜联合应用对44例共101块胆道术后残余嵌顿结石进行碎 石，取得了满意的效果，现报道如下。
材料和方法
　　1.一般情况：从1988年9月至1998年7月，用体内液电碎石仪治疗胆道镜难以 取出的胆管残余嵌顿结石共44例，其中本院病人19例，外院转来病人25例。外院转来的病人 中有的肝内胆管嵌顿结石最多已作过8次胆道镜取石仍无法取出。
　　2.嵌顿结石所在部位：在44例病人的101块嵌顿结石中，结石嵌顿在Oddi括约肌13块、肝外 胆管12块、残留胆囊管2块、肝门部胆管4块、左肝管7块、左内胆管20块、左外胆管7块、右 肝管14块、右前肝管2块、右后肝管20块。均为用常规方法无法取出的结石。
　　3.结石大小：结石＜1 cm的7块，≥1 cm、＜2 cm的81块，≥2 cm、＜3 cm的11块，≥3 cm 的2块。结石最大体积5 cm×3 cm×3 cm，最小直径0.5 cm。
　　4.仪器和方法：胆道镜为日本Olympus CHF-T20纤维胆道镜。DLZ—1型体内液电碎石器为中国科学院物理所和北京医科大学第三医院外科共同研制产品。所用电压为 2.5～3.4 kV，能量为2～3 J。该仪器的冲击波探头能通过胆道镜治疗孔道送至嵌顿结石 处，在胆道镜直视下对准嵌顿结石发放等离子体冲击波，将其击碎，然后再从胆道镜治疗孔 道插入取石网将击碎之结石取出，或将碎屑用水冲出。

结　　果
　　1.体内液电碎石效果：对101块嵌顿结石，我们用等离子体冲击波进行碎石 ，有1块结石进行4次胆道镜下碎石，共发放等离子体冲击波1?063次未能击碎结石而再次行 手术取石，发现此结石巨大，位于左肝内胆管，用取石钳难以取出，遂切开左肝管，找到结 石处，用卵圆钳强行取出，结石5 cm×3 cm×3 cm大小，表面被等离子体冲击波击掉几处。 余100块结石均被击碎取出，成功率为90%(100/101)。在所击碎取出的结石中，击碎1块结石 最多需要发放冲击波500次，最少2次，小于10次的17块、11～50次的47块、51～99次的19块 、大于100次的17块，平均约60次。
　　2.胆道镜应用次数：44例病人共行胆道镜123次，最少1次，最多18次，1次用等离子体冲击 波击碎结石取出者23例，1～5次者16例，6～10次者5例，大于10次者1例。平均每例病人行 胆道镜2.8次。
　　3.体内液电碎石过程中病人的反应：在行体内液电碎石过程中，所有病人都有 振动的感觉，6例病人有轻微右上腹痛，但能忍受，余无明显不适。8例次病人肝内胆管有轻 微出血，经水冲后2 min出血自然停止。

讨　　论
　　虽然手术技术的提高使得胆道术后总的胆管残余结石的发生率下降，但肝内胆管残 余结石的发生率仍然较高(约30%)〔2〕，纤维胆道镜技术的应用，对胆道术后残余结 石的处理开辟了较理想的途径，由于纤维胆道镜具有直视和可弯曲的特点，可以进入扩张的 肝内Ⅲ级以上肝管，所在大部分残余结石可以用取石网篮取出，但是对于嵌顿结石，用常规 处理方法常难以奏效，嵌顿结石常常是造成胆道镜取石失败的主要原因之一〔3〕， 因此，对嵌顿结石的处理，便成了纤维胆道镜应用于胆道外科后新的难题之一。目前对残余 嵌顿结石的处理方法有多种，如“横切挖沟”、液电冲击波碎石、激光碎石、体外震波碎石 、气压弹道碎石机碎石、超声碎石以及溶石等〔4-8〕。但是激光碎石和液电冲击波 容易造成胆道热损伤；超声碎石只能在“硬镜”下进行；声频液压、体外震波等均在体外进 行，不仅会造成胆道损伤，且不同程度地伤及其周围组织，碎石效果亦不佳；溶石法效 果不肯定且费时、毒副作用大。从1988年开始，我们在动物实验的基础上，把等离子体冲击 波应用到临床，利用磁场形态和磁压力效果在低能状态下产生强冲击波，并借助细软的探头 纤维胆道镜的器械孔道引入体内粉碎结石。10年间共对44例共101块肝内外胆管嵌顿结石进 行了碎石，总的效果是理想的，碎石并取出率为99%。本研究中病人无明显不良反应，亦证 明等离子体冲击波石是安全的。在上述的电压和能量下，能把不同类型的结石打碎，有利于 结石的取出，而不影响病人的全身情况，也不造成胆管和肝组织损伤，因而是一种理想的配 合胆道镜碎石的工具。同时，它又可以通过柔细的探头将能量导入人体聚集于探头尖端，产 生定向等离子体冲击波，而且可以在胆道镜的直视下进行操作，更加准确可靠，并且非常安 全。
　　发放等离子体冲击波次数除了与结石大小有关外，主要与结石的性质和质地有关，结石质地 越硬，则所需发放冲击波次数越多，反之如果结石松软则较容易击碎。
　　在进行碎石的过程中，应注意以下几点：(1)所用探头不但要直线准确地对准结石，而且与 结石要有一定的距离，一般约2～3 mm，使用DLZ—1型体内液电碎石器时胆结石必须浸泡在生理盐水 中方能达到足够的能量达到碎石效果，并用水作为能量传递的介质，把结石爆裂成很多块， 再进行取石或冲洗使结石排出。(2)探头不能紧贴结石，否则能量难以发放出去，致使探头 与碎石机连接处出现能量发放，不但能量不能集中爆破碎石，而且容易把探头破坏。(3)必 须严格控制电压和能量的发放，如过大会造成肝脏和胆管损伤。我们有8例在碎石过程中发 现胆管壁被击伤造成轻微出血，停止操作用盐水冲洗2 min后出血停止。

作者单位：
王立新(100083　北京医科大学第三医院外科)
徐智(100083　北京医科大学第三医院外科)
张能维(100083　北京医科大学第三医院外科)
邓绍庆(100083　北京医科大学第三医院外科)
任燕(100083　北京医科大学第三医院外科)
周孝思(100083　北京医科大学第三医院外科)
徐瑶(中国科学院物理研究所)

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